建议人：王颖  宿迁市第一人民医院医保处助理研究员

序言

我国医保事业已走过二十余年的历程，随着医保体系不断深化，我国的医保事业已迈入高质量发展的阶段。自习近平总书记提出建设“强富美高”新江苏的发展要求，我省社会经济体制、民生建设得到了进一步的转型升级。在“强富美高”新江苏建设的改革形势下，医保管理部门的职能不断提升，医保监管机制初步形成。然而，欺诈骗保的行为也相应发生了一些新的变化，医保监管工作面临着新的形势和挑战。本文主要结合现代化江苏的新形势，对我市医保基金监管现状进行分析与总结，针对目前存在的共性问题，提出相应的措施及建议，为完善现代化江苏新征程下的医保监管体系提供方法和思路。

一、背景

在建设“强富美高”新江苏的新形势下，我省的医保事业迎来了全新的机遇。我国医保体制不断完善，参保人数逐年增多，医保基金的覆盖面不断扩大。医保监管是医保工作的核心内容，但因成体系的医保监管工作起步较晚，医保监管力量相对薄弱，在医保事业的高质量发展、医保规模逐渐扩充的形势下，以欺诈手段骗取医保基金的现象屡禁不止。国家建立医保制度的主要目的是减轻人民群众因疾病造成的经济困境，医保基金安全是医保惠民政策落地的保障，是守好人民看病“救命钱”的基础。医保监管体系是医保可持续发展的核心，医保政策职能的发挥在极大程度上依赖于医保基金的安全平稳运行。因此，在建设现代化江苏新形势下，完善医保基金监管体系、保障医保事业的长足发展至关重要。

二、现状与问题

进入全民医保时代后，医保一直占据医疗市场最大购买方的位置。我市目前推行的系列监管举措虽然提升了监管力度，降低了欺诈骗保行为的发生概率，但因医保人员数量及涉及金额较为庞大，部分医疗机构未正确认识医保制度的本质和核心，出于利己动机，利用政策漏洞，以盗刷医保卡等非法行为骗取医保基金。对于参保人员而言，对医保政策的内涵理解不到位，法律意识薄弱，加之部分病患医疗费用负担较重，可能铤而走险，出现合谋骗取医保基金的情况。从社会心理学的角度分析，无论是个人还是组织，都有其逐利的动机和欲望，这就是人的活动的利益驱动。在医保领域，随着医保改革的深入推进，骗保行为也相应发生了一些新的变化，医保监管需结合不同阶段的社会形势，需要包括医保部门在内的各相关部门紧跟形势发展，结合实际情况，采取有效举措，创新监管办法，构建符合社会形势的医保监管体系。目前，我市医保监管体系构建主要存在如下问题。

（一）医保监管的方式手段较为单一。当前宿迁市医保基金监管主要分为医保经办监管和行政监管，医保经办机构的监管主要是医保医保经办机构，比如医保中心，主要是利用与医疗机构签署医保定点协议，通过协议条款进行监督管理。而医保行政监管则是依靠医保行政部门的管理人员。我市监管工作量巨大，单独靠医保管理部门人员的力量是无法满足现实需求的。医保监管主要通过“系统+人工”，人工核查为主，监管的手段较为滞后、单一。目前多数会从已发生的欺诈骗保事件中找原因、寻问题，导致监管工作较为滞后，无法进行事先或事中干预。

（二）医保相关部门协同配合不足。医保是一套涉及医疗、物价、药耗等多种要素的复杂的体系，从我国目前的运行机制来看，医保体系的高效运行，需多个部门相互配合。在目前的工作中，医保局、卫健局、药监局、医改办、民政局等部门，职能划分方面既存在相互独立的职能、也存在共同交叉的职能，虽然医保、医药、医疗等领域部门已进行了一系列的改革，但距三医联动互通零距离还差了很多。这导致各部门之间的协作力度不够，特别容易出现推诿扯皮的现象，导致医保基金监管效率不高。

（三）医保监管队伍建设有待加强。从事医保基金监管工作人员素质良莠不齐，且医学相关专业人才严重缺乏，而医疗行业是专业性较强的特殊行业，如果监管人员无相应的教育背景，会对医疗救治中的一些行为很难做出相应的判断，导致医保监管过程中，较难发现部分隐蔽性较强的违规行为。专职人员数量少，力量薄弱的医保监管队伍与数量庞大的监管对象形成强烈对比，导致医保基金监管形势越发严峻。

（四）医保监管信息系统相对滞后。从宿迁市当前医保基金监管现状来看，医保监管信息化水平相对较低，信息系统建设相对滞后。从整体情况来看，宿迁市已经搭建了相应的医保监管信息平台，但平台在部分医疗数据核查上存在不确定性及滞后性。从局部情况看，目前的监管平台无法实现协议内容全覆盖，难以实现对医保违规行为的全程监控。伴随着我国医保支付方式的改革，医保监管信息平台还需要与医保支付方式相结合，才能促进医保监管系统真正实现信息化、流程化。

三、相关建议

（一）健全医保监督管理机制。一方面，积极出台医保监管的制度条款，充实条款内容，其中涉及到的监督主体、医疗机构及参保人员的的条文需明确清晰，可操作性强，确保医保监管工作有法可依、有据可寻。另一方面，国家及省、市医保局大力开展针对欺诈骗保的专项检查，比如“医保飞行检查”“百日行动”“自查自纠”等，但医保基金监管并非阶段性行为，它更需建立长效的医保监督管理体系等。最后，需积极引入第三方监管力量，比如积极发挥社会监管的力量，向商业保险公司、但第三方公司等机构购买相关服务，发挥社会主体的监管力量。

（二）构建多部门协同运行机制。一方面，建立数据共享机制。将卫健、公安、民政、人社等部门的相关数据与医保部门相结合，及时更新数据，形成真正的监管合力。另一方面，在卫健、民政、公安、人社、药监等部门抽调人员形成工作小组，完善协同机制，明确各部门职责，避免遇事推诿，多头领导导致的医保基金监管障碍。比如将严重欺诈骗保案件及时移交公安机关，通过与公安、司法部门的协商，加强医保与各部门之间的协作对话，可效仿上海市建立医保反欺诈“行刑衔接”的工作机制。

（三）强化医保监管队伍的能力建设。一方面，加大医保基金监管队伍的专业能力建设。吸纳专业人才，提高监管队伍的理论知识水平，提高审核、发现问题的能力，以适应现代化江苏新形势下的医保基金监管工作。另一方面，需稳步提高医保监管人员的薪酬待遇，强化思想教育，树立牢固的廉洁自律的意识，提升医保监管队伍的整体综合素质。最后，需强化医疗机构与参保人员对医保政策的学习。避免因对医保政策理解不当，或出于对患者的同情而导致的损害医保基金行为。强化医务人员与参保人员的法律意识，正确理解医保制度的本质与内涵，主动提升医保基金使用效能，充分发挥每一位公民的监督与自我监督作用。

（四）强化医保监管信息系统建设。一方面，健全完善医保监管信息化系统，结合医保支付方式，实现医保基金的精细化管理。准确收集医疗机构相关数据，不局限于医保清单、结算信息，还应关联病案信息，确保收集数据的范围全面、内容准确。同时，提高医保监管系统的广泛覆盖面，为医保监管工作的公开透明提供充分保障。另一方面，健全信息监管指标。杜绝“一刀切”指标的形成，在医疗机构与医保管理部门之间建立数据库，便于医疗机构就医保基金监管工作进行数据分析，进一步提高医疗机构的医保管理能力与服务水平。